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(Page i.)
[Nom du pays.]
CARNET FISCAL INTERNATIONAL

Convention Internationale de Geneve du 30 mars 1931.
Le present carnet est delivre en vue de I’exemption des impots on
taxes de circulation on de detention accordee aux vehicules automobiles
pour un ou plusieurs sejours representant une duree totale de quatre-vingt-dix
jours passes dans chacun des pays auxquels s’applique ladite Convention.
Ce carnet n’est valable que pendant un an k compter de la date de sa
delivrance.
Le present carnet fiscal a et6 delivre &
demeurant &
pour le vehicule automobile dont le signalement est le suivant:
Genre du v6hicule
Marque du chassis
Numero du chassis
Numero du moteur ;
*
(1)
(2)
(3)
(4)
Numero d’immatriculation figurant sur les plaques du pays qui
delivre le carnet....
Lieu et date de delivrance:
., le
(5)
(9)
Cachet de
1’autorite.
***
* * * *
* Nom et prenoms du proprietaire ou detenteur.
** Ville, rue, num6ro.
*** Signature de 1’autorite ou de 1’organisme habilite par celle-ci.
**** Visa de 1’autorite.

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